PROJETO GROG
Até 1995, as informações disponíveis sobre a epidemiologia da gripe no país eram pouco significativas. Esse fato decorria da ausência de um sistema ativo de captação de espécimes para análise, do desinteresse e priorização das autoridades de saúde pública para com o tema e do desconhecimento da sociedade e dos profissionais de saúde sobre os altos custos sócio-econômicos relacionados ao número expressivo de hospitalizações e morbi-mortalidade causados pelos surtos de gripe.
Nesse contexto, um grupo de profissionais que compartilhavam interesses comuns na área da vacinologia vislumbraram a possibilidade de desenvolver um projeto ousado e inovador.
No primeiro semestre de 1995, iniciou-se uma série de eventos visando promover o conceito de vacinação contra gripe junto à comunidade de geriatras nas cidades de São Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba e Belo Horizonte com o acompanhamento da Professora Michèle Aymard – responsável pelo Laboratório Nacional de Influenza do sul da França e coordenadora do trabalho de vigilância epidemiológica da gripe na França e restante da Europa.
Na ocasião a Professora Michèle Aymard lançou a idéia de se criar uma rede de médicos ou centros colaboradores que pudessem coletar de forma sistemática secreções de pacientes apresentando sintomas gripais e posteriormente encaminhá-las aos laboratórios de referência para ser realizada a identificação e caracterização viral. Assim, em julho de 1995 foi criado o projeto GROG Brasil coordenado pela Disciplina de Geriatria e Gerontologia (DIGG) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e integrando-se à rede mundial de vigilância da gripe por intermédio do trabalho conjunto com a Seção de Vírus Entéricos e Respiratórios do Instituto Adolfo Lutz (IAL) e o CDC (Center for Diseases Control and Prevention) de Atlanta, Estados Unidos.
Desenvolveu-se, inicialmente, a coleta de 1 a 2 secreções nasais (swabs nasais) por dia – nos meses de março a dezembro – de portadores de sintomas gripais. Qualquer indivíduo apresentando 3 ou mais das seguintes manifestações foram considerados portadores de síndrome gripal:
- febre,
- tosse,
- cefaléia,
- mialgia,
- rinorréia,
- dor de garganta.
A coleta foi realizada por “médicos sentinelas” voluntários recrutados a participarem do projeto em centros colaboradores, sob coordenação do Dr João Toniolo Neto e Dr Eduardo Forleo. O trabalho foi realizado nas cidades de São Paulo pela equipe do Dr Milton Gorzoni e Dr Paulo Ayres Netto, em Botucatu pela equipe do Dr Paulo Villas Boas, em Curitiba pela equipe do Dr Osnir Lima e enfermeira Joaninha Casagrande, em Porto Alegre pela equipe do Dr Emílio Moriguchi e em São José do Rio Preto pela equipe do Dr João Castilho Cação.
Para a coleta dos swabs nasais foram utilizadas hastes plásticas flexíveis com algodão na extremidade. O paciente que apresentasse os 3 critérios (febre, tosse e cefaléia e/ou mialgia) com início até 36h antes da coleta deveria fornecer o consentimento oral para a coleta da secreção nasal. O médico sentinela responsável deveria obter as seguintes informações do paciente:
- dados demográficos,
- início e especificação dos sintomas,
- uso ou não da vacina contra gripe nos últimos 12 meses,
- medicações em uso.
Para o procedimento de coleta, foi verificado se o tubo (swab nasal) a ser utilizado encontrava-se devidamente fechado para evitar riscos de contaminação. A fossa nasal do paciente foi examinada com o intuito de verificar a presença de secreções e a posição do corneto inferior e médio. A inspeção foi feita deslocando-se a ponta do nariz para cima com o dedo polegar e inclinando-se a cabeça para trás. Caso houvesse secreções, era solicitado ao paciente que procedesse a limpeza do nariz. Então, era introduzido o estilete coletor na cavidade nasal direcionando-o para cima com uma angulação de 30º a 45º em relação ao lábio superior.
Certificava-se de que o estilete tivesse ultrapassado superiormente o corneto inferior e tivesse atingido o meato médio. Para tanto, introduzia-se aproximadamente 5cm do estilete na fossa nasal. O estilete era esfregado com movimentos circulares delicados pressionando-se contra a parede lateral do nariz (em direção à orelha do paciente). O estilete era removido do nariz do paciente cuidadosamente e então introduzido imediatamente no tubo virocult estéril onde uma etiqueta adesiva era colada com as seguintes informações:
- iniciais do paciente,
- data da coleta,
- nome do local de coleta,
- idade do paciente.
Caso ocorresse sangramento nasal, a cabeça do paciente era abaixada para frente e as narinas eram mantidas pressionadas entre o dedo indicador e o polegar durante aproximadamente 5 minutos. A introdução de uma mecha de algodão embebida em adrenalina ou outro vasoconstritor na fossa nasal sangrante, para a realização da compressão digital, era altamente recomendada.
A conservação das amostras era realizada de maneira diferenciada de acordo com o centro colaborador:
- Botucatu, Porto Alegre e São José do Rio Preto: - 20ºC
- São Paulo e Curitiba: - 70ºC
O conteúdo de cada swab nasal coletado, após o envio à Seção de Vírus Entéricos e Respiratórios do IAL com gelo seco, era homogeneizado em meio Eagle e submetido, inicialmente, ao teste de ELISA que possibilitava a detecção rápida do vírus influenza e de outros vírus respiratórios diretamente na amostra clínica pela utilização de anticorpos monoclonais específicos para os antígenos nucleoprotéicos do vírus influenza A, do vírus influenza B entre outros. Esse teste permitia o processamento simultâneo de várias amostras e resultados rápidos – 5h a 6h. Nas amostras positivas eram realizadas inoculações nas culturas celulares Hep-2, BHK-21, VERO, MDCK, RD MRC-5 e em ovos embrionados de galinha.
Portanto, o processo de isolamento destes vírus envolveu diversas técnicas laboratoriais: cultivo em diferentes linhagens celulares, cultivo em ovos embrionados de galinha, testes sorológicos, imunofluorescência indireta e imunoenzimático (ELISA).
Para a detecção de replicação viral a metodologia previa leituras diárias dos tubos inoculados e submissão do fluido das cavidades amniótica e alantóica dos ovos embrionados ao teste de hemaglutinação com hemácias de cobaia e galinha no 4º dia após a inoculação. As culturas celulares positivas eram então submetidas ao teste de imunofluorescência indireta utilizando-se anticorpos monoclonais específicos para a identificação do vírus isolado. Os vírus isolados nos ovos embrionados eram identificados pelo teste de inibição da hemaglutinação utilizando- se soros imune-específicos. As amostras eram consideradas negativas após 3 passagens sucessivas tanto nas culturas celulares quanto nos ovos embrionados de galinha. As amostras positivas foram, então, encaminhadas para o CDC de Atlanta que procedeu nova análise para a confirmação das informações e para complementar a caracterização dos vírus influenza e outros vírus respiratórios.
Pelo menos uma vez por mês, houve a assessoria de uma empresa de suporte à pesquisa clínica que enviou um monitor para cada cidade onde havia um centro colaborador realizando uma visita de monitorização. Um relatório de cada visita foi preenchido e enviado à coordenação geral do projeto GROG Brasil.
Após o isolamento e o envio dos vírus influenza ao CDC de Atlanta para caracterização dos antígenos virais, os resultados eram consolidados pela coordenação geral do projeto. Anualmente, no início de cada temporada de gripe – mês de março – era realizada uma reunião para a divulgação e balanço dos resultados do projeto que contava com a participação dos coordenadores locais, virologistas dos Laboratórios Nacionais de Influenza, convidados estrangeiros, Autoridades de Saúde e líderes de opinião. As informações provenientes do Brasil se juntavam às de diversos países sendo enviadas a um comitê de “experts” da Organização Mundial de Saúde em Genebra, Suíça.
Os dados coletados pelo projeto GROG Brasil possibilitaram o melhor entendimento de importantes questões como a circulação do vírus influenza no Brasil, se a circulação desses vírus apresenta sazonalidade e sobre a coincidência entre as cepas circulantes em nosso meio e as que compõem a vacina contra gripe em determinada temporada. Além disso, o grupo também realizou a medição de indicadores indiretos relacionados com a maior ou menor ocorrência de doenças respiratórias como: mortalidade, índices de poluição, temperatura ambiental, índice pluviométrico, consumo de medicamentos antigripais, admissões hospitalares por doenças respiratórias etc. confrontando as variações sazonais desses indicadores com a circulação dos vírus influenza.
No primeiro ano de atividades do GROG, foram coletadas 831 amostras de swabs nasais das quais 42 apresentaram positividade para o vírus influenza A e B (5% de positividade) [Gráfico 5].
Gráfico 5. Distribuição das amostras do vírus influenza, por semana epidemiológica,em 1995.
Fonte: Boletim GROG. Grupo Regional de Observação da Gripe.
março 1998 – Ano 3 – Nº 1. (Edição Especial).
Nos anos seguintes, 1996 e 1997, foram detectadas respectivamente a presença de vírus influenza em 14% e 18% das amostras processadas (Gráfico 6 e Gráfico 7). O número crescente do percentual de isolamento obtido pode ser explicado pela melhoria dos procedimentos de coleta, transporte e identificação viral.
No meses de março a outubro de 1998 foram coletadas 479 amostras pelos diversos centros colaboradores sendo detectados 75 vírus influenza do tipo A e 11 do tipo B (Gráfico 8).
Foi nesse ano que surgiu um grande avanço no trabalho de vigilância epidemiológica desenvolvido sob a coordenação da OMS (Organização Mundial de Saúde): a recomendação no mês de setembro de uma segunda indicação das cepas utilizadas na fabricação da vacina contra gripe – e favorecendo os países localizados no Hemisfério Sul - que até então era feita uma vez por ano, em fevereiro, propiciando que as vacinas fossem produzidas, controladas, testadas e distribuídas antes do inverno apenas no Hemisfério Norte.
Gráfico 6. Distribuição das amostras do vírus influenza, por semana epidemiológica,em 1996.
Fonte: Boletim GROG. Grupo Regional de Observação da Gripe.
março 1998 – Ano 3 – Nº 1. (Edição Especial).
Gráfico 7. Distribuição das amostras do vírus influenza, por semana epidemiológica,em 1997.
Fonte: Boletim GROG. Grupo Regional deObservação da Gripe.
março 1998 – Ano 3 – Nº 1. (Edição Especial).
Gráfico 8. Distribuição das amostras do vírus influenza, por semana epidemiológica,em 1998.
Fonte: Boletim GROG. Grupo Regional de Observação da Gripe.
junho 1999 – Ano 4 – Nº 3. (Edição Especial).
Em 1999, o número de swabs nasais coletados de pacientes com sintomas gripais dobrou em relação a 1998. Foram enviados para análise no IAL 1214 swabs. Desse total, a Seção de Vírus Entéricos e Respiratórios do IAL isolou 210 vírus influenza sendo 173 do tipo A e 210 do tipo B (Gráfico 9). Deles, foram escolhidas 131 amostras para envio ao CDC de Atlanta representativas do início, meio e fim da temporada de gripe.
Também em 1999 o GROG contava com 16 centros colaboradores.
A ampliação do trabalho de vigilância da gripe foi fundamental para que os dados do Brasil tivessem cada vez maior representatividade no panorama epidemiológico mundial elaborado pela OMS.
Desde 2000, GROG é uma concessão de marca da sanofi pasteur para a Secretária Estadual de Saúde do Estado de São Paulo.
Gráfico 9. Distribuição das amostras do vírus influenza, por semana epidemiológica,em 1999.
Fonte: Notícias VigiGripe. Grupo de Vigilância Epidemiológica da Gripe / Universidade Federal de São Paulo. Ano 1 – Nº 1. Abril 2000. (Edição Especial).
Criação do Dia de Vacinação do Idoso
Já no primeiro ano de trabalho, 1995, um conhecimento inicial mais detalhado da Vigilância Epidemiológica da influenza por meio do trabalho do GROG, em nosso país, permitiu o embasamento para a elaboração de um programa de conscientização de diferentes segmentos da população e profissionais de saúde. O objetivo do programa foi estabelecer um maior esclarecimento sobre a importância da utilização da vacinação nos grupos de riscos, como os idosos, para a prevenção de complicações graves. Pela primeira vez tínhamos dados sistematizados e consistentes que mostravam a coincidência dos vírus que compunham a vacina e os vírus circulantes em nosso meio.
Segundo uma idéia concretizada com absoluto sucesso na década de 70, o “Dia de Vacinação contra Poliomielite”, foi realizado na EPM-UNIFESP (Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo), em São Paulo/SP, em 30 de abril de 1996, o primeiro “Dia Unifesp de Vacinação do Idoso”.
Para a realização desse evento, cerca de 600 idosos cadastrados na Disciplina de Geriatria - EPM-UNIFESP ) foram convidados a integrar esse programa de conscientização sobre a gripe no idoso e suas complicações. Além da vacina contra gripe, os idosos receberam a vacina pneumocócica polivalente. E aqueles que não estavam em dia com a vacinação contra o tétano também receberam a dose para atualizar o seu “status” vacinal contra essa patologia. Além dos pacientes do CEE também foram vacinados pais e parentes dos estudantes e funcionários da UNIFESP e Hospital São Paulo bem como moradores da região. Contando com o inestimável trabalho da Assessoria de Imprensa da UNIFESP no dia da vacinação pela manhã, por meio de “Press Release”, as principais fontes de comunicação como jornais, rádios e redes de televisão foram comunicados sobre o evento. O objetivo da divulgação foi alcançado visto que as cinco principais redes de televisão compareceram para cobrir o evento e o divulgaram em seus principais jornais. Os dois jornais de maior circulação na cidade de São Paulo também cobriram o evento com destaque nos episódios do dia seguinte. Algumas rádios da cidade também fizeram reportagens diretas do evento .
